立约人 _________（以下简称甲方）
于 _________年___ 月间收养 ______（以下简称乙方）为养女，现在双方同意终止收养关系，并约定条款如下：
1.自本约成立起双方即无收养关系，乙方并回复本姓。
2.甲乙双方私人负债各自负责。
3.本约自双方签字后生效，各执一纸为证。
立约人：
甲方：____________
______年___ 月 ___日
乙方：_________