甲 方：________（赠与方）
乙 方：________（受赠方）
双方根据《中华人民共和国民法典》的规定，就赠与事项达成协议如下：
１．甲方将________赠与乙方
（赠与物的名称、数量、质量）
２．甲方将于________（时间）在________（地点）将赠与物交付给乙方
３．甲方承担________的责任义务
４．甲方享有________权利
（明确甲方的撤销权及行使撤销权的情形）
５．乙方应于________（时间）之前做出是否接受赠与的意思表示，否则，赠与不生效力。
６．其它
甲 方：________签 字：________盖 章：________
住 址：________电 话：________
________年____月____日
乙 方：________签 字：________盖 章：________
住 址：________电 话：________
________年____月____日