自认人:
自认人与______(性别:____,身份证号:____________________)系合法夫妻关系,自认人在婚姻存续期间 ,于____年____月____日____时 ,与______(性别:____,身份证号:____________________,联系方式:__________)在____________________发生不正当性关系,承认婚内出轨,违反夫妻忠诚义务。
年 月 日