当事人： __________
调解员:__________
纠纷简要情况：__________
经调解，自愿达成如下协议：__________
履行协议的方式、地点、期限：__________
本协议一式 ______ 份，当事人、人民调解委员会、所属街道司法所各执一份。
当事人(签名) ：__________ 调解员(签名)：__________
___年 ___月___ 日 ___年___ 月___ 日