____________劳动争议仲裁委员会：
你委受理____________与我(单位)的劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：
姓名：_________ 性别：_______ 民族：__________
出生年月：__________ 工作单位：__________
职务：____________ 电话：________________
与委托人关系：__________
委托事项和权限如下：
1.______________________________。
2.______________________________。
3.______________________________。
委 托 人(盖章)：
受委托人(签字)：
_________年_____月_____日