姓名：_____身份证号码：______
外文译名(汉语拼音)：____性别：____
出生日期__年__月__日出生地_____
籍贯_____民族____婚姻状况______
文化程度_____政治面貌_________
单位和职务_________________________
住址(户口所在地)_____________________
本人简历__________________________
出境后前往__________出境事由___________
自费留学就读学校留学类别(大学或研究生)
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所读专业_____所读学位______学生______开学日期______
在境外期间的经济担保和经济担保人的情况
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偕行不满16岁的儿童：
称谓姓名外文译名(汉语拼音)出生年月出生地
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国内外主要亲友(包括父母、祖父母、岳父母、外祖父母)：
称谓姓名年龄国籍单位和职务(无单位填写住址)
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备注(注明持有何种外国人境证件或者经济担保证明)
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申请人签名
填表日期__年__月__日
联系电话
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(以下发证机关填写)
发证机关发证日期__年__月__日
证件名称证件号码
说明：1.申请出国或者前往香港、澳门的，填写本表;
2.必须如实填写本表，否则责任自负;
3.出境后不得有危害祖国安全、荣誉和利益的行为;
4.出境后应当遵守所在国家和地区的法律和规定。
