__区民政局（或__镇民政办）：
我是__村（单位）__队___（户主姓名），男，__年__月出生，家庭有__口人，家庭收入一__为主。
现因__（患者姓名与户主姓名关系）不幸在__年__月检查出患者有__病，第一次到____医院住院救治，花去医疗费（以住院发票为准）__元，第二次到____医院住院救治，花去医疗费（以住院发票为准）__元，总共花去__元，总共得到新农合报销__元，总共自己负担__元，现在给家庭造成了很大的困难，特向政府民政部门申请医疗救助，恳请批准。
申请人：___（户主姓名）
__年__月__日
