再审申请人（原审诉讼地位）：（是自然人的，应写明姓名、性别、年龄、民族、住所、联系方式；法人或者其他组织的，应写明单位的法定名称、住所地、法定代表人或者主要责任人的姓名、职务及联系方式）。
再审被申请人（原审诉讼地位）：（列法同上）
___（申请人名称）因与___（被申请人名称）__纠纷一案，不服__人民法院于_年_月_日作出的（____）___字第__号民事判决（裁定），向人民法院申请再审。
再审请求
1、
2、
申请事由：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第_款第_项（具体内容列明）
申请理由
1、再审事由一：符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第_款第_项，具体理由与依据如下：
2、再审事由二：符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第_款第_项，具体理由与依据如下：
综上所述：
此致
人民法院
申请人：自然人签名或法人公章
_年_月_日
