峨边彝族自治县___乡镇：
我的名字叫___，峨边彝族自治县___乡(镇)___村（居）第_组人.身份证号码：511132_____。家中共同生活成员为_人，现在居住在自家砖混房子里，房屋是__年修建，住房面积为__平方米。我家年收入有__元，家中因（交通事故、火灾、身患疾病、接受教育等）导致基本生活暂时出现严重困难，特申请临时救助。我的家庭情况是：
我本人__，____年__月__日出生，现年__岁，文化程度文盲/小学/中专。___病，长年有病。健康状况：。职业：务农/务工。务工地点：务工/农收入：。
妻子，___，____年__月__日出生，现年__岁，文化程度文盲/小学/中专。健康状况：___职业：务农/务工。务工地点：务工/农收入：。
女儿，___，____年__月__日出生，现年__岁，文化程度文盲/小学/中专。健康状况：__在__地点___公司打散工，月工资__元。
儿子，___，____年__月__日出生，现年__岁，文化程度文盲/小学/中专。现在__中学读高一。
（详细介绍本人家庭贫困原因。）
本人郑重承诺：以上申请内容完全真实，若有不属实，愿意按照相关规定接受处罚。
申请人：___
____年__月__日
