当事人姓名：____________，性别：_____，出生日期：_______年_____月_____日，国籍：__________，身份证件号：___________________________，户口所在地：_______________________________，当前婚姻状况：_________（选择填写：未婚、离婚、丧偶；当事人已死亡的，此栏注明“死亡”），出证使用事由：______________________________.
当事人以外的其他人申请出具的，继续填写以下内容：
申请人姓名：____________，身份证件号：_____________________________，与当事人关系：_________（选择填写：受托人、监护人、近亲属）。
上述情况属实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。（请申请人亲自誊写本句话）____________________________________
申请人：____________
______年____月___日
