免刑事责任书
甲方：______________性别：______________，_____________年__________月__________日出生，身份证号：________________联系方式：_________________
乙方：______________性别：______________，_____________年__________月__________日出生，身份证号：________________联系方式：_________________
_________年_________月_________日双方因一般琐事致使甲方受到伤害，事后经乙方及其家属赔礼道歉，双方就此事达成和解，乙方自愿赔偿甲方的各项损失。甲方鉴于乙方的悔过表现，对乙方的行为表示谅解，双方在自愿友好的氛围下达成如下和解协议：_________________
第一条：_________________乙方自愿赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、精神抚慰金等各项经济损失共计万元(大写：_________________)，该赔偿自本协议签订之日一次性支付给甲方。
第二条：_________________鉴于乙方事后能够赔礼道歉并积极赔偿甲方的各项损失，属于有悔过表现，甲方对乙方的行为表示谅解，同意不再追究乙方的刑事责任，并向有司法关机关出具不追究刑事责任的书面谅解书。
第三条：_________________甲方已经收到乙方全部赔偿款_元，甲方自愿放弃其他权利，不再追究乙方的民事赔偿等责任，双方就此事一次性结清，再无其他任何经济纠纷。
第四条：_________________本协议一式三份，甲乙各执一份，一份交相关机关留存备案，自双方签字后生效。
甲方：_________________乙方：_________________
签订日期：_________________签订日期：_________________
