以下为此类协议的范例：
**医疗纠纷调解申请书**申请人：
[姓名]，性别，生年，详细住址：
[具体地址]，电话：
[电话号码]；
被申请人：
[医疗机构名称]，地址：
[医疗机构地址]，电话：
[电话号码]。
请求事项：
1. 要求被申请人赔偿因医疗过失所导致的所有经济损失，如医疗费用、护理费用、误工费用以及精神损害赔偿等。
2. 要求被申请人就此次医疗过失行为进行真诚的道歉。
事实与理由：
[详述就医过程、医疗过失的具体表现及所带来的危害结果等内容]鉴于上述事实，申请人坚信被申请人在诊疗过程中存在过失，对申请人的身心健康造成了严重影响。
因此，特向贵调解机构提出调解申请，期望能得到公平合理的处理。
敬请[调解机构名称]予以关注。
申请人（签字）：
[申请人姓名][申请日期]请注意，在实际起草过程中，务必根据具体情况详细且精确地陈述纠纷事实和理由，同时附上相关证据资料。
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