北京市____________人民法院：
委托人：_________，性别_________，民族：_________，身份证号码：_________工作单位：_________，住址：_________。
委托人：_________，性别_________，民族：_________，身份证号码：_________工作单位：_________，住址：_________。
受委托人：_________，职务：_________，工作单位：_________，电话：_________，邮政编码：_________。
受委托人：_________，职务：_________，工作单位：_________电话：_________。
现委托上列受托人在我与纠纷一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限为：_________项。
1.代为代为一审诉讼、代为调解。
2.特别授权(包括代为承认、放弃或变更诉讼请求;进行和解，上诉、转委托、代为签收法律文书)。
3.代为提出申请执行、签收执行法律文书。
委托人：__________________
二〇_________年_________月_________日
